脾系病

三. 嘔吐

　　嘔吐是由於胃失和降、胃氣上逆所致的，以飲食、痰涎等胃內之物從胃中上涌，自口而出為臨床特徵的一種病證。對嘔吐的釋名，前人有兩說 ─ 一說認為有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之乾嘔；另一認為嘔以聲響名，吐以吐物言，有聲無物曰嘔，有物無聲曰吐，有聲有物曰嘔吐。口9與吐常同時發生，很難截然分開，因此無細分的必要，故近世多並稱為嘔吐。

　　嘔吐的臨床表現不盡一致，常有噁心之自兆，其作或有聲而無物吐出，或吐物而無聲，或吐物伴有聲音；或食後即吐，或良久復出；或嘔而無力，或嘔吐如噴；或嘔吐新入之食，或嘔吐不消化之宿食，或嘔吐涎沬，或嘔吐黃綠苦水；嘔吐之物有多有少。嘔吐常有誘因，如飲食不節、情志不遂、寒暖失宜，以及聞及不良氣味等因素，皆可能誘發嘔吐，或使嘔吐加重。本病常伴有噁心厭食、胸脘痞悶不舒、吞酸嘈雜等症。嘔吐多偶然發生，也有反覆發作者。

　　診斷

1. 具有飲食、痰涎、水液等胃內之物從胃中上涌，自口而出的臨床特徵。也有乾嘔無物者。
2. 常伴有脘腹不適、噁心納呆、泛酸嘈雜等胃失和降之症。
3. 起病或緩或急，常先有噁心欲吐之感，多由飲食、情志、寒溫不適，聞及不良氣味等因素而誘發，也有由服用化學藥物、誤食毒物所致者。

　　鑒別診斷

1. 反胃：反胃與嘔吐同係胃部病變，同係胃失和降，胃氣上逆，同有嘔吐，故反胃亦可歸屬嘔吐範疇，但反胃又有其特殊的臨床表現和病機，因此嘔吐應與胃相區別。反胃病機為胃之下口障礙，幽門不放，多係脾胃虛寒所致，症狀特點是食停胃中，經久復出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食後或吐前胃脘脹滿，吐後轉舒，口嘔吐與進食時間相距較長，吐出量一般較多；嘔吐的病機為胃失和降，胃氣上逆，症狀特點是嘔吐與隹食無明確的時間關係，吐出物多為當日之食，嘔吐量有大有小，食後或吐前胃脘並非一定脹滿。
2. 噎膈：噎膈雖有嘔吐症狀，但其病位在食管、賁門，病機為食管、賁門狹窄，賁門不納，症狀特點是飲食咽下過程中梗塞不順，初起並無嘔吐，後期格拒時出現嘔吐，係飲食不下或食入即吐，嘔吐與進食時間關係密切，因食停食管，並未入胃，故吐出量較小，多伴有胸膈疼痛，噎膈病情較重，病程較長，治療困難，預後不良；嘔吐位在胃，病機為胃失和降，胃氣上逆，症狀特點是進食順利，食已入胃，嘔吐與進食無明確的時間關係，嘔吐量有大有小，可能伴有胃脘疼痛。
→辨證要點：胃內之物從胃中上涌，自口而出。

辨治

1. 實證：起病較急，常突然發生，病程較短，嘔吐量多，嘔吐如噴，吐物多酸腐臭穢。

(1).症狀：嘔吐食物，吐出有力，突然發生，起病較急，常伴有惡寒發熱，胸脘滿悶，不思飲食，舌苔白，脈濡緩。
→辨證要點：嘔吐食物，吐出有力，起病較急，伴寒熱。 ─ 外邪犯胃
方藥：【藿香正氣散】加減
組成：藿香3錢、紫蘇葉3錢、白豆3錢、丁舶0.5錢、白芷3錢、大腹皮5錢、茯苓5錢、白朮3錢、法半夏3錢、陳皮2錢、厚朴3錢、桔梗3錢、甘草3錢、生薑3錢、大棗3枚。

(2).症狀：嘔吐物酸腐，脘腹脹滿拒按，噯氣厭食，得食更甚，吐後反快，大便或溏或結，氣味臭穢，苔厚膩，脈滑實。
→辨證要點：嘔吐物瑙腐，噯氣厭食，吐後快。 ─ 飲食停滯
方藥：【保和丸】加減
組成：炒山楂3錢、炒神麴3錢、炒萊菔子3錢、陳皮3錢、法半夏3錢、茯苓3錢、連翹3錢、砂仁3錢、布渣葉5錢、厚朴3錢。

(3).症狀：嘔吐物多為清水痰涎，胸脘滿悶，不思飲食，頭眩心悸，或嘔而腸鳴，苔白膩，脈滑。
→辨證要點：嘔吐物多為清水痰涎，頭眩心悸。 ─ 痰飲內停
方藥：【二陳湯】合【苓桂朮甘湯】加減
組成：生薑6錢、陳皮3錢、法半夏3錢、茯苓5錢、桂枝3錢、白朮3錢、甘草3錢。

(4).症狀：嘔吐吞酸，噯氣頻作，胸脅脹滿，煩悶不舒，每因情志不遂而嘔吐吞酸更甚，舌邊紅，苔薄白，脈弦。
→辨證要點：嘔吐噯氣，胸脅苦滿，情志相關。 ─ 肝氣犯胃
方藥：【四逆散】合【香蘇散】加減
組成：柴胡3錢、枳穀3錢、白芍3錢、紫蘇葉3錢、法半夏3錢、茯苓3錢、生靼3錢、甘草3錢、陳皮2錢、制香附3錢、旋覆花3錢、竹茹3錢、炙枇杷葉3錢、鬱金3錢。

2. 虛證：起病緩慢，病程較長，吐物不多，嘔吐無力，瓃臭不甚，體力低下。

(1).症狀：飲食稍有勞倦，即易嘔吐，時作時止，胃納不佳，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力，舌質淡，苔薄白，脈濡弱。
→辨證要點：嘔吐，勞倦即作，納呆，脘痞，口淡，倦怠。 ─ 脾胃虛弱
方藥：【香砂六君子湯】加減
組成：黨參3錢、茯苓3錢、白朮3錢、甘草3錢、砂仁3錢、木香2錢、陳皮3錢、法半夏3錢、丁香1錢、吳茱萸3錢。
→辨證要點：要點1伴口乾煩躁。 ─ 脾胃虛熱
方藥：【橘皮竹茹湯】加減
組成：橘皮3錢、竹茹5錢、大棗3枚、生薑3錢、甘草3錢、生曬參3錢。

(2).症狀：嘔吐反覆發作，但量不多，或僅吐唾涎沬，時作乾嘔，口燥咽乾，胃中嘈雜，似飢而不欲食，舌紅少津，脈細數。
→辨證要點：嘔吐反覆發作，量少，乾嘔，嘈雜。 ─ 胃陰不足
方藥：【麥門冬湯】加減
組成,：麥冬5錢、生曬參3錢、薑半夏3錢、粳米3錢、大棗3枚、甘草3錢、石斛5錢。

　　四．泄瀉

　　泄瀉是以大便次數增多、糞質稀薄，甚至瀉出如水樣為臨床特徵的脾胃腸病證。泄與瀉在病情上有區別，糞出少而勢緩，若漏泄之狀者為泄；糞大出而勢直無阻，若傾瀉之狀者為瀉，然近代多泄、瀉並稱，統稱為「泄瀉」。泄瀉以大便清稀為臨床特徵，或大便次數增多，糞質清稀；或便次不多，但糞質清稀，甚至如水狀；或大便清薄，完谷不化，便中無膿血。泄瀉之量或多或少，泄瀉之勢或緩或急。常兼有脘腹不適、腹脹腹痛腸鳴，食少納呆、小便不利等症狀。起病或緩或急，有反覆發作史，常由外感寒熱濕邪，內傷飲食情志，勞倦，贓腑功能失調等誘發或加重。

　　診斷

1. 具有大便次數增多、糞質稀薄，甚至瀉出如水樣的臨床特徵。其中以糞質清稀為必備條件。
2. 常兼有脘腹不適、腹脹腹痛腸鳴、食少納呆、小便不利等症狀。
3. 起病或緩或急，常有反覆發作史。常因外感寒熱濕邪、內傷飲食情志、勞倦、贓腑功能失調等誘發或加重。

　　鑒別診斷

1. 痢疾：痢疾與泄瀉均屬大便次數增多、糞質稀薄的病證。痢疾以腹痛，里急後重，便下赤白膿血為主症；泄瀉以大便次數增多、糞質稀薄，甚至瀉出如水樣為主症，其大便中無膿血，也無里急後重，腹痛也或有或無。
2. 霍亂：霍亂是一種卒然起病，劇烈上吐下瀉，吐瀉併作的病證。泄瀉與霍亂相比，同有大便清稀如水的症狀，故需鑒別。霍亂的發病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時常先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或如米泔，常伴有惡寒發熱的症狀，部分病人在吐瀉之後，津液耗傷，迅速消瘦，或發生轉筋，腹中絞痛，若吐瀉劇烈，則見面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。而泄瀉只以大便次數增多、糞質稀薄，甚至瀉出如水樣為主症，一般起病不急驟，瀉水量不大，無米泔水樣便，津傷較輕，無危證。
→辨證要點：大便次數增多，糞質稀薄，甚如水樣。

　　辨治

1.急性泄瀉

(1)症狀：泄瀉清稀，甚則如水樣，腹痛腸鳴，脘悶伙食少，苔白膩，脈濡緩。若兼外感風寒，則惡寒發熱頭痛，肢體痠痛，苔薄白，脈浮。
→辨證要點：泄瀉清稀，甚如水樣，腹痛腸鳴，寒熱。 ─ 寒濕泄瀉
方藥：【藿香正氣散】加減
組成：藿香5錢、紫蘇葉3錢、炒防風5錢、白芷3錢、大愛皮5錢、茯苓5錢、炒白朮3錢、法半夏3錢、陳皮2錢、炒厚朴3錢、桔梗3錢、甘草3錢、生薑3錢、大棗3枚。

(2)症狀：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，或身熱口渴，小便短黃，苔黃膩，脈滑數或濡數。
→辨證要點：泄瀉腹痛，瀉下急迫，氣味臭穢，肛門灼熱。 ─ 濕熱泄瀉
方藥：【葛根黃芩黃連湯】合【香連丸】加減
組成：煨葛根8錢、黃芩3錢、萸黃連3錢、甘草2錢、馬齒莧5錢、木香2錢。

(3)症狀：瀉下稀便，臭如敗卵，伴有不消化食物，脘腹脹滿，腹痛腸鳴，瀉後痛減，噯腐西`酸臭，不思飲食，苔垢濁或厚膩，脈滑。
→辨證要點：瀉下稀便，臭如敗卵，瀉後痛減，噯腐酸臭。 ─ 傷食泄瀉
方藥：【保和丸】加減
組成：炒山楂3錢、焦內金3錢、炒神麴3錢、炒萊菔子泗7、陳皮3錢、法半夏3錢、茯苓3錢、火炭母3錢、布渣葉5錢、厚朴3錢。

2. 慢性泄瀉：

(1). 症狀：因稍進油膩食物或飲食稍多，大便次數即明顯增多而發生泄瀉，伴有不消化食物，大便時瀉時溏，遷延反覆，飲食減少，食後脘悶不舒，面色萎黃，神疲倦怠，舌淡苔白，脈細弱。
→辨證要點：飲食稍多即泄瀉，倦怠。 ─ 脾虛泄瀉
方藥：【參苓白朮散】合【黃蓍建中湯】加減
組成：黨參3錢、炒白朮3錢、茯苓5錢、炙甘草3錢、砂仁3錢、陳皮2錢、桔梗3錢、扁豆3錢、山藥5錢、蓮子3錢、熟薏苡仁3錢、炙黃蓍5錢、桂皮3錢、炒白芍6錢、生薑3錢、大棗3錢。

(2)症狀：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉後即安，小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝痠軟，舌淡苔白，脈細弱。
→辨證要點：五更瀉，瀉下完谷，小腹冷痛，四逆。 ─ 脾腎陽虛
方藥：【四神丸】合【附子理中湯】加減
組成：熟附子3錢、炮薑5錢、焦白朮3錢、乾薑8錢、吳茱萸3錢、炙甘草3錢、米炒黨參3錢、補骨脂3錢、肉豆蔻3錢、蓮子3錢、陳皮2錢、五味子3錢。

(3)症狀：每逢抑鬱惱怒，或情緒緊張之時，即發生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，腹痛即瀉，瀉後痛減，矢氣頻作，胸脅脹悶，噯氣食少，舌淡，脈弦。
→辨證要點：情志相關，腹痛即瀉，瀉後痛減。 ─肝鬱脾虛
方藥：【痛瀉新方】
組成：炒白芍6錢、炒防風5錢、青皮2錢、烏藥3錢、炒白朮5錢、陳皮3錢、百合3錢、山藥5錢、煨訶子5錢、桂枝3錢、焦瞗雞內金3錢、炙甘草3錢、生薑3錢、大棗3錢。